Avaliação do uso de canabinóides no tratamento da espasticidade pós acidente vascular cerebral

O artigo tem o intuito de avaliar o uso de canabinóides para o tratamento da espasticidade pós acidente vascular cerebral (AVC).

AVC é a principal causa de incapacidade no adulto.(1)

Cerca de 30% dos indivíduos que sofrem um acidente vascular cerebral apresentam  espasticidade ¹, que pode gerar diversas alterações que causam impactos na qualidade de vida dos pacientes e seus cuidadores. (2)

O tratamento da espasticidade é feito por diferentes abordagens como medicamentos via oral, medicamentos de aplicação regional, terapias e procedimentos cirúrgicos ortopédicos e neurocirúrgicos.

Na prática clínica, o uso de medicamentos via oral é comum e tem limitações pelo risco de desenvolver efeitos adversos como sedação, fraqueza muscular e hepatotoxicidade ocasional.(3)

O objetivo deste estudo é avaliar se os canabinoides podem reduzir a espasticidade pós AVC.

 

Introdução ao Acidente Vascular Cerebral (AVC)

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) pode ser definido como o surgimento de um déficit neurológico súbito causado por alteração nos vasos – artérias ou veias, do cérebro.(4)

Classicamente, o AVC pode ser dividido em dois tipos:

1. AVC isquêmico: ocorre pela obstrução ou redução do fluxo sanguíneo em uma artéria cerebral, causando falta de circulação no seu território vascular. Ele é responsável por 85% dos casos de AVC.
2. AVC hemorrágico: causado pela ruptura espontânea (não traumática) de um vaso, com extravasamento de sangue para o interior do cérebro (hemorragia intracerebral), para o sistema ventricular (hemorragia intraventricular) e/ou espaço subaracnóideo (hemorragia subaracnóide).

Em termos mundiais o Acidente Vascular Cerebral (AVC) atinge 17 milhões de pessoas por ano.

AVC é a primeira causa de morte e incapacidade no Brasil 6,  e a segunda causa morte no mundo.(7)

Aproximadamente 70% das pessoas não retornam ao trabalho após um AVC devido às suas sequelas, e 50% ficam dependentes de outras pessoas no dia a dia. Pode ocorrer em qualquer idade, inclusive nas crianças, mas costuma ser mais frequente em idosos e pessoas com problemas cardiovasculares.(4)

A incidência de AVC vem crescendo cada vez mais entre os jovens, ocorrendo em 10% de pacientes com menos de 55 anos, e a Organização Mundial de AVC (World Stroke Organization) prevê que uma a cada seis pessoas no mundo terá um AVC ao longo de sua vida.(4)

Espasticidade

Cerca de 30% dos pacientes que sofrem um acidente vascular cerebral apresentam  espasticidade.(1)

A espasticidade é uma consequência da síndrome do neurônio motor superior (SNMS) que envolve vias motoras no cérebro ou na medula espinhal.(8)

O dano altera o equilíbrio dos sinais entre o sistema nervoso e o músculo, o que resulta em aumento da atividade muscular, a espasticidade.(9)

Um estudo recente conduzido em países da Europa e Estados Unidos da América, destacou o impacto da espasticidade na qualidade de vida sob a perspectiva do paciente e de seu  cuidador.(2)

Pelo menos 88% dos pacientes tiveram dificuldade em ao menos um aspecto da vida diária. Noventa e oito por cento relataram dificuldade em carregar alguma coisa, 97% dificuldade para caminhar e 96% para dirigir. Quarenta e quatro por cento não trabalhavam ou trabalhavam meio período e 29% dos cuidadores não trabalhavam ou trabalhavam meio período por causa de sua responsabilidade de cuidar do paciente.(2)

Tratamento da espasticidade

O controle da espasticidade envolve uma variedade de abordagens terapêuticas focadas nos objetivos do tratamento para cada paciente.(10)

As necessidades e os métodos de tratamento diferem, dependendo da gravidade da espasticidade (leve, moderada, acentuada) e do seu impacto sobre a vida do paciente.

A espasticidade pode causar prejuízo da função do segmento corporal afetado por ela, dificultar os cuidados ao paciente como cuidados para higiene corporal, vestuário, posicionamento corporal adequado, o que pode levar a considerável impacto na qualidade de vida.(9)

O tratamento da espasticidade é complexo e requer diferentes frentes de atuação para controle da rigidez muscular e suas consequências. Dentre as opções terapêuticas estão o uso de medicamentos via oral, medicamentos de uso local/ regional, terapias físicas, cirurgias corretivas ortopédicas e neurocirúrgicas. O suporte da família e ou cuidador é de suma importância também.

 

Medicação antiespástica

Medicamentos antiespásticos são amplamente utilizados na prática clínica. Como exemplo o baclofeno (também pode ser administrado por bomba intratecal), tizanidina, dantroleno, diazepam, cujo efeito máximo pode ser limitado por efeitos adversos, tais como sedação, fraqueza muscular ou toxicidade hepática ocasional. E ainda medicamentos como  gabapentina, pregabalina, levetiracetam, clonidina (via oral ou adesivo transdérmico), nabiximois via spray oral: canabidiol usado como terapia complementar em pacientes com espasticidade refratária causada por esclerose múltipla.(9)

O uso de medicamentos orais para o tratamento da espasticidade relacionada a esclerose múltipla, como baclofeno, tizanidina, dantrolene e gabapentina , têm deixado médicos e pacientes frequentemente insatisfeitos, mais comumente devido a ineficácia ou efeitos adversos.(11)

Portanto, têm se tornado uma necessidade agentes antiespásticos adicionais para tratar espasticidade.

Uso de canabinóides no tratamento da espasticidade

O sistema endocanabinoide (SEC)

O sistema endocanabinoide consiste em uma organização complexa responsável por manter em equilíbrio todos os outros sistemas do corpo como, o digestivo e o imunológico. É um sistema que interage diretamente com os canabinoides da planta cannabis.

Esse sistema ajuda a regular e harmonizar uma série de funções básicas do corpo (processo chamado de homeostase), como percepção da dor, ansiedade, memória, aprendizado, apetite, temperatura corporal, função reprodutiva e até mesmo frequência cardíaca e pressão arterial.

O sistema endocanabinoide está presente em órgãos, membranas celulares, glândulas e células do sistema imunológico, sempre com o objetivo de manter o equilíbrio do corpo e o funcionamento e regulação das células de forma adequada.

Enquanto nosso corpo cria seus próprios “canabinóides” que interagem e ativam o SEC, o mesmo acontece com a planta da cannabis. O sistema endocanabinoide é a razão pela qual a cannabis é capaz de tratar tantos sintomas e doenças, já que a fisiologia humana já tem a infraestrutura e o conhecimento de como fazer a cannabis (planta com seus componentes) funcionar.

Existem dois receptores principais no SEC, mas não são os únicos, que são o CB1 e CB2, responsáveis por transmitir informações, avisando as células sobre as mudanças de condições, para que haja uma resposta celular apropriada.

 

Efeitos dos canabinóides 

Os efeitos dos canabinóides são mediados por receptores específicos na membrana celular, CB1 e CB2, e inclui não somente efeito relaxante muscular, mas também estimulador do apetite, analgésico, antiemético, antinflamatório, anticonvulsivante, ansiolítico, antioxidante e neuroprotetor.(12-13)

 

Propriedades farmacológicas

Diferentes receptores endocanabinoides têm sido descritos. Receptores CB1 são abundantes no sistema nervoso central, encontrados em altos níveis nos gânglios da base, cerebelo, hipocampo e córtex .(14-15-16)

Também são encontrados em vias nervosas aferentes e eferentes, sistema nervoso periférico e na junção neuromuscular, significando que canabinoides podem afetar o sistema nervoso periférico como o central.(14-15-16)

Receptores CB2 estão localizados nas células do sistema imune.(17)

Os endocanabinoides mais comuns anandamida e 2 araquidonoil Glicerol (2AG) atuam como mensageiros sinápticos retrógrados, ativando receptores CB1 pré sinápticos e inibindo a liberação de neurotransmissores excitatórios como glutamato e neurotransmissores inibitórios como c-ácido aminobutírico.(16-17-18)

Limitando a sinalização glutamatérgica excessiva pode ajudar a limitar a espasticidade, como sintoma da esclerose múltipla.

Tetrahidrocanabinol (THC) é o principal constituinte psicoativo da cannabis, enquanto o canabidiol (CBD) é o componente não psicoativo que pode reduzir os efeitos do THC, incluindo seus efeitos psicoativos.(16-18-19)

Outros efeitos do THC incluem analgesia, relaxamento muscular, antiemético e estimulador de apetite.(16)

THC imita os efeitos dos endocanabinoides e atua como agonista parcial dos receptores CB1 e CB2, com pequena atividade no CB1 e maior atividade no CB2.(16-20)

Tem sido sugerido que THC/CBD reduz a espasticidade pela modulação dos 2 circuitos, cortical e espinhal.(21)

 

Efeitos adversos

São pouco frequentes relatos de sintomas psiquiátricos como  ansiedade, mudanças de humor e idéias paranóides em pacientes usando THC/CBD.(22-23-24)

Tais sintomas, que são geralmente de intensidade leve a moderada, pensa-se ser resultado de efeitos passageiros do SNC e, pode ser esperada a remissão dos sintomas se for reduzida a dose de THC/CBD ou com a interrupção do tratamento.(22)

Na última década, foram conduzidos vários estudos clínicos,  placebo controlado, grupo de estudo com spray oral com extratos de cannabis (Sativex ), em sujeitos com espasticidade devido a esclerose múltipla.(26)

Outro estudo duplo cego, randomizado, placebo controlado, com 160 pacientes, mostrou segurança e eficácia dos canabinoides  no controle da espasticidade em indivíduos com esclerose múltipla.  Resultados preliminares sugerem que os canabinoides podem aliviar alguns dos sintomas associados à doença do neurônio motor, como espasmos musculares, sialorréia, dor, espasticidade e depressão, e podem melhorar o apetite dos pacientes.(27-28)

Apesar dos efeitos adversos agudos e crônicos dos canabinóides, seu uso tem aumentado e com forte evidência sugerindo seu potencial terapêutico.

Isto se deve pelo fato dos canabinoides, como  o CBD, ser bem estudado, bem tolerado e  seguro em humanos, mesmo em altas doses e uso crônico.(29)

 

Considerações Finais

Canabinóides exógenos, incluindo nabiximol, extrato de CBD e até a cannabis fumada, têm sido recomendado por médicos para câncer, anorexia, SIDA, dor crônica, espasticidade, glaucoma, artrites, migrânea e outras  doenças, por fornecer alívio.(30-31)

A Academia Americana de Neurologia publicou um posicionamento  concluindo que a cannabis medicinal é “provavelmente efetiva para alguns sintomas da esclerose múltipla, incluindo espasticidade, dor central, espasmos, disfunção urinária.(12-32)

Há evidências que os canabinoides podem ter efeito neuroprotetor e anti inflamatório em indivíduos com esclerose múltipla, pela regulação dos níveis de citoquinas.(33)

Contudo nota-se  que esse grau de potencial terapêutico varia de acordo com a preparação. Há evidência que extrato oral de cannabis e Nabiximol (spray oromucosal) com proporção de 1:1 de CBD:THC, reduz a espasticidade em pacientes com esclerose múltipla.(34-35-36)

Contudo, a marijuana fumada tem efeito incerto.(14)

A Associação Médica Americana encontrou uma pequena revisão de com estudos randomizados, controlados,  demonstrando que cannabis fumada reduzia a dor neuropática, aliviava a espasticidade e aumentava o apetite em pacientes com esclerose múltipla.(37)

Também há evidência que reduz a rigidez muscular, alivia a dor, melhora a qualidade do sono em pacientes com esclerose múltipla que usam extrato oral de cannabis, contudo estes achados surgem de avaliação subjetiva do alívio dos sintomas e podem ser secundários ao aumento da espasticidade.(33-35)

Levando em consideração as informações sobre a eficácia e segurança do uso dos canabinóides para atuar como adjuvante no tratamento da espasticidade, deve-se pesquisar seu uso na espasticidade gerada por acidente vascular cerebral, como terapêutica para alívio deste sintoma.

 

Lúcia Helena C. Mercuri

Médica fisiatra, preceptora do setor de Fisiatria da Unifesp.

Artigo apresentado com exclusividade ao Núcleo de Desenvolvimento de Medicina Canabinoide e Integrativa.

 

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